Rahim Ağzı Yetmezliği

Erken doğumun en önemli sebeplerinden birisi de rahim ağzı yetmezliğidir ve rahim ağzı yetmezliği erkenden tanınabilen ve tedavi edilebilen bir durumdur.

Yaklaşık %10’lara yakın oranda gözlenen erken doğum bebeğin sağlığını riske atabilecek bir çok etkeni (bebeğin kaybı, kalıcı nörolojik sorunlar vb.) ortaya çıkarmaktadır. Ve bu sorunlar  34 haftadan önceki doğumlarda artarken, 32 haftadan önce ise daha sıklıkla gözlenmektedir. Dolayısı ile erken doğumu erkenden tanımak ve engel olmak gerçekten çok önemlidir. 

Servikal yetmezlik yani rahim ağzı yetmezliği gebeliğin ikinci yarınsın da, yaklaşık 12. Haftadan sonra 28. Haftaya kadar ki dönemde ağrısız bir kanama ile ortaya çıkar ve  gebeliğin kaybı ile sonuçlanmaktadır. Gebeliklerde yaklaşık yüzde 2 ile 4 arasında görülen bir durumdur. Bizim için oldukça önemli bir durumdur çünkü çok sessiz bir şekilde herhangi bir ağrı olmadan bir anda karşımıza çıkar ve maalesef düşük veya erken doğum ile sonuçlanır. Bu şekilde bir hikayesi olan hastada tanı koyabilmek kolay iken hastanın ilk gebeliğinde tanı koymak oldukça zordur.

Bu hastalığın bir anda ortaya çıkmasından dolayı ve ilk gebelikte tanısı zor olduğu için riskli grupları tespit etmek bizim için çok önemlidir. Yani hangi hastalar rahim ağzı yetmezliği riski taşırlar; bunları tespit edip akabinde yakından takip etmek ve gerekiyorsa tedavisini yapmak çok önemlidir. 

Hangi hastalar bizim için riskli gruptadır diye soracak olursak; 

-Birincisi, daha önceki gebeliğinde rahim ağzı tanısı almış hastalar kesinlikle risk grubundadır. Bu bizim için oldukça önemli bir grubu teşkil eder.

-İkincisi rahim ağzı ile ilgili yapılmış olan bazı işlemler, rahim ağzı kanserine veya öncülerine sahip olan bir hasta için rahim ağzı ile ilgili leep dediğimiz biyopsi veya birkaç kez yapılan histeroskopi gibi herhangi bir uygulama yapıldıysa bunlar bizim için bir risk faktörü olabilir. 

-Rahim(Uterus) anomelileri, çifte rahim, rahim içinde perde(septum) vs. bunlarında rahim ağzı yetmezliği ile ilgili ilişkileri vardır. 

-Diğer bir faktör de ailesel bir yatkınlıkdır. Çünkü bir bağ dokusundaki zayıflıktan dolayı ailede, annede birinci derece akrabalarında belki böyle bir hikâye olabilir.

-Ayrıca İleri yaş gebelikleri ve çoğul gebelikler de risk grubuna girmektedirler. 

Peki rahim ağzı yetmezliği tanısı nasıl konmaktadır;

Rahim ağzı yetmezliğinin tanısı ya hastanın hikayesi ile veya yapılan ultrasonografi ile konmaktadır.

Sadece hikaye ile konulan tanıda, hastanın geçmişinde rahim ağzının ağrısız olarak (rahim kasılmaları olmadan) açılması sonucu tekrarlayan 2.trimester (İkinci 3 aylık dönem içinde) kayıp ve düşükler mevcuttur. Burada kayıpların en az 1 belki 2  tane olması ve 28. gebelik haftasından önce oluşmasının dikkate alınması gerekmektedir. 

Peki böyle bir hikayesi olmayan bir kişide nasıl tanı koyacağız, evet bu oldukça önemlidir. Burada, riski olan hastalarda 24. gebelik haftasından önce rahim ağzı uzunluğunun vajinal yoldan yapılan ultrasonografide 25 mm altında ölçülmesi gerekmektedir.  Rahim ağzının 25 mm altında olduğu durumlarda, geçmişinde rahim ağzı yetmezliği için önemli başka bir risk faktörü de varsa yine tanı için çok önemlidir.

Bu şekilde bir hikayesi olan veya risk faktörü olan bir hastanın planlanan gebeliğinden önce yapılan jinekolojik muayenesi sırasında buji adı verilen özel bir alet ile rahim ağzı yetmezliği testi yapılabilir ancak bu muayene çok objektif bir muayene değildir belki bir fikir verebilir ancak bilimsel olarak kanıtlanmış bir tanı yöntemi maalesef değildir.

Diğer bir soru da tedavisi var mı? Varsa tedavi seçenekleri nelerdir?

Rahim ağzı yetmezlik, tanısı konulan hasta için yapılması gereken bazı şeyler var. Sadece risk grubundaysa takipte progesteron tedavisi ve sıkı takip bizim için yeterli olabilecekken gerçekten tanıyı koyduysak eğer rahim ağzına dikiş atmamız gerekmektedir. Rahim ağzına atılacak dikişlerin yaklaşık üç şekli vardır;

-Birincisi  profilaktik yani önlem amaçlı atılan dikiştir. Hastanın gebelik geçmişine dayanarak rahim ağzı yetmezliği tanısı konulan hastalara elektif şartlarda yani herhangi bir problem başımıza gelmeden bunu yapmaktır. Buda 12. Haftadan sonra ki biz 12. Haftadan sonra bebeğin sağlığı açısından yapılan ikili tarama testi veya Fetal DNA  testi sonucunda her şey yolunda, herhangi bir problem yok ise ve hastanın teşhisi konmuş rahim ağzı yetmezliği var ise yapılacak ilk şey hemen planlamayı yapmak ve rahim ağzına dikişimizi atmak olacaktır. Bu şekilde yani herhangi bir rahim ağzı kısalması başlamadan tanının konulup hemen dikişin atıldığı takdirde neredeyse yüzde 90 – 95 başarı şansı mevcuttur.  

-İkinci durum ise acil şartlarda yani yaklaşık 20-28 haftalar arasında ki genelde bu ilk gebeliklerde karşımıza çıkıyor. Daha önceden teşhisi konulmamış ve bir anda bir kanama ile gelen hastalarda yapılan muayene sırasında rahim ağzı açılmış belli bir seviyeye gelmiş durumda acil şartlarda rahim ağzına dikiş atılması gerekmektedir.  Buradaki amaç yine çok hızlı bir şekilde dikişin atılıp akabinde de progeston ilaçları gerekiyorsa antibiyotiklerle ne kadar zaman kazanabiliyorsak o zamanı kazanmaktır. Maalesef bu acil dikişin elbette şansı olmakta ancak yukarıda bahsettiğimiz elektif şartlarda yani rahim azğı açılmadan atılan dikişe oranla çok daha düşük olduğunu bilmek gerekir. 

-Üçüncü durum İse risk faktörleri var, rahim ağzını yakından takip ediyoruz ve rahim ağzında kısalma meydana gelmeye başladı 25 mm ‘nin altına inmeye başladı ve bir ilerleyiş görüldüğü takdirde, yine hemen zaman kaybetmeden rahim ağzı dikişinin atılması gerekmektedir. 

-Dördüncü durum ise, daha önceki gebelik geçmişinden dolayı rahim azğzı yetmezliği tanısı konulan hastalara veya gebelik sırasında dikiş atılmasına rağmen başarısız olunmuş hastalara veya rahim ağzının dikiş atılmasına imkan vermeyecek kadar zarar gördüğü hastalara, planlanan gebelikten önce rahim boynuna Laparoskopi yöntemi ile abdominal(yani karından girilerek)  kalıcı dikiş atılmasıdır. 

12. 14. Haftada atılan dikişlerde kısa bir anestezi altında yaklaşık 15 dakikalık bir cerrahi işlem ile dikiş atılmaktadır. En çok yapılan rahim ağzının torba gibi büzülerek özel bir materyalle atılan dikiş yöntemidir.  Operasyon sonrası 24-48 saat hastanede takip edildikten sonra gerekli ilaç destekleri ile (Progesteron vb gibi) hasta evine gönderilir ve belirli aralıklara dikiş kontrolleri yapılmaktadır. Gerekli şartlar ve tedavi ile oldukça güvenli bir yöntemdir. 37. Haftada hasta normal doğum istiyorsa ve yapabilecek durumdaysa dikiş vajinal yoldan alınır ve doğum beklenir. Hastanın sezeryan olması gerekiyorsa, sezeryan sırasında dikiş alınmaktadır.

Önemli Notlar;

-Herhangi bir risk faktörü olmaksızın 16-24 haftalar arasında rahim ağzının ultrasonografik ölçümü çok değerli bir ölçümdür ve tüm gebelerde ölçülmelidir.

-Tüm gebelikler erken doğum riski açısından değerlendirilmeli ve risk faktörleri mutlaka araştırılmalıdır.

-Önemli olan herhangi bir risk faktörü var ise doğru değerlendirmek ve dikişin zamanlamasına doğru karar vermektir. Doğru zamanda ve doğru yöntemle atılan dikişlerin başarı şansı oldukça yüksektir.

-Rahim ağzı yetmezliği teşhisi konmuş hastalar için aktivite kısıtlaması, yatak istirahati gibi cerrahi dışı bazı yaklaşımların tedavi olarak etkinliği kanıtlanmamıştır.