Fetal DNA

Hamilelikte Fetal DNA tarama Testi (NIPT) (Cell free fetal DNA)

 “Önemli bir atılım gebelikte anne kanında fetal DNA nın tespit edilmesiyle yapıldı. En son moleküler teknoloji kullanılarak anne kanından elde edilen fetusa ait DNA parçalarının rastgele milyonlarcasının analizi yapılarak %99 üzerinde kesinlik ve %1 den az yalancı pozitiflik oranı ile fetal Down Sendromunu tespit etmek artık mümkün hale gelmiştir. Bu yüksek tespit oranı dünyanın farklı bölgelerindeki değişik çalışma grupları tarafından tekrar edilmiş ve benzer sonuçlar alınmıştır. Bu yeni test henüz bir tanı testi olmasa da mevcut tarama testleri içerisinde en iyi performansın alındığı testtir.”

 Hamile olduğunu öğrenen bir kadının en önemli endişelerinden biri bebeğinin sağlıklı olup olmayacağıdır.

Bütün dünyada gebelik takiplerinde en fazla üzerinde çalışılan konu bebekteki kromozom bozukluklarının mümkün olan en erken dönemde saptanması ve aileye bilgi verilmesidir. Herhangi bir kromozom bozukluğu saptandığında aile gebeliği sonlandırmak ya da devam etmek yönünde karar verebilir. Bu nedenle sözkonusu bozuklukların erken dönemde ve yüksek başarı oranıyla saptanması önemlidir.

 Kromozom bozuklukları içerisinde en fazla rastlanılan Down Sendromu’dur.(Trizomi 21) ayrıca trizomi 18, 13 ve sex kromozom anomalileri en fazla görülen kromozom anomalilerindendir.

İlk kez 1959 yılında tanımlanan down sendrom insanlarda görülen tüm kromozom bozukluklarının %53’unu oluşturur. Gebelik takiplerinde en fazla üzerinde durulan konulardan bir tanesi down sendromunun erken dönemde saptanmasıdır. Bu amaçla 1970’li yıllardan başlayarak pek çok değişik teknik geliştirilmiştir. Bunlar arasında en çok kullanılanlar detaylı ultrason incelemeleri i̇le birlikte anneden alınan kan örneğininde bazı hormonların ölçülmesine dayanan ikili test, üçlü test yada dörtlü test adı verilen incelemelerdir.

Ancak bu testlerin hepsi tarama testi olup kesin tanı koydurmaz.

Ayrıca bu testlerin %5 yalancı pozitif sonuçlar verdiği bilinmektedir.. Maalesef yani; testin uygulandığı toplulukta test sonucu pozitif olanların gerçekten de etkilenmiş fetusa sahip olma olasılığı; hala %5 gibi bir oranda düşüktür. Bu durum, test sonucu pozitif olan 20-30 gebeden birine doğrulama amaçlı girişimsel tanı testi (amniyosentez/koryon villus örneklemesi) uygulanmasını zorunlu kılmaktadır.Bu girişimsel testlerin az da olsa kanama ve düşük  yaratma olasılıklarının yanında,annede anomalili bebek kaygısını arttırmaktadır.

Bebekte kromozom anomalisi olup olmadığını anlamanın tek kesin yolu hücre alıp DNA yapısını incelemek yani koryon villus biopsisi ya da amniyosentez yapmaktır. Son zamanlarda DNA teknolojisindeki ilerlemelere paralel olarak geliştirilen yeni yöntemler ise anneden alınan kanda bebeğe ait DNA varlığını saptamakta ve bu DNA’da kromozom bozukluğu olup olmadığını çok yüksek başarı oranları ile gosterebilmektedir. Değişik yöntemleri kullanan ve piyasada değişik isimler ile pazarlanan bu yöntemler Non-ınvazif prenatal testler (NIPT) olarak adlandırılmaktadır

NEDİR NIPT, Non invasive Prenatal Test: Girişimsel Olmayan Doğum Öncesi Tarama Testi;

En kolay anlatımı ile  anne kanında dolaşan bebeğe ait genetik materyalin incelenmesi demektir.

Anne adayının kan dolaşımında serbest olarak dolaşan cffDNA; cell-free fetal DNA (fetusa ait serbest DNA) dan kromozom analizi yapılarak, Trizomi 21 (Down Sendromu), Trizomi 18 (Edwards Sendromu) ve Trizomi 13 (Patou Sendromu) gibi kromozom anomalilerini tespit etmek için kullanılan, güvenli, girişimsel olmayan, son derece hassas, doğum öncesi bir kan testidir

Hem anne, hem de fetus kendilerine ait ve yaşam döngüsünü tamamlamış hücrelerden kaynaklı serbest DNA üretirler. Anneye ait serbest DNA kemik iliğinden, fetusa ait serbest DNA ise, plasentayı oluşturan trofoblast hücrelerinden kaynaklıdır. Anne kanındaki total serbest DNA nın yaklaşık %90 ı anneye, yaklaşık %10 u fetusa aittir. Parçalara ayrılmış fetal DNA lar, plasentadan dökülen mikroparçacıklar ile anne kan dolaşımına geçer. Fetusa ait serbest DNA anneye ait olandan önemli ölçüde daha küçüktür ve yaşam ömürleri çok kısadır. Anne kanı, doğumu takip eden birkaç saat içerisinde bu serbest fetal DNA lardan temizlenir. Bebeğe ait bu DNA’ların yaşam süresinin çok kısa olması nedeni ile bu genetik materyalin daha önceki bir gebelikten kalmadığı kesindir ve %100 o anda anne karnında bulunan bebeğe aittir

Bu testin en yüksek yakalama oranına sahip olduğu bozukluklar Trizomi 21 (Down sendr) ve Trizomi 18(Edward Sendr) larıdır ve bu bebeklerin %99.5’inden fazlasını saptayabilmektedir. Yani test bebekte down sendromu var dediğinde bu bulgu %99.5 doğrudur. Hatalı pozitif oranı yani test ile bebekte Down sendromu var dendiği halde bebeğin normal sağlıklı olması %1’den daha az görülür.

NIPT süreci, gebeliği takip eden doktor tarafından fetusun canlı olduğu, gebelik yaşı tayini amacıyla yapılan ultrason sonrası test hakkında bilgilendirildikten ve aydınlatılmış onam formunu okuyup imzaladıktan sonra, 11-13. gebelik haftaları arasında basit bir kan alma işlemi ile başlar. Bu kan teşhis laboratuvarına gönderilir. Yeni nesil DNA teknolojisi kullanılan bu laboratuvarda kanınızda fetusa ait serbest DNA parçaları tanımlanır ve sayımı yapılır. %3-5 gibi bir olasılıkla alınan kan örneğinde fetal DNA nın yetersiz olduğu durumda anne adayından bir defa daha kan numunesi alınabilir. Trizomi riski taşıyan fetusa ait serbest DNA parçalarının analiz sonuçları normal kromozom yapısına sahip fetuslarda beklenen sonuçlar ile karşılaştırılır. Tüm bu süreç 10-15 gün sürer. Sonuç fetal trizomi riski düşük (negatif) yada yüksek (pozitif) olarak rapor edilir. Test sonucu yüksek risk (pozitif) gösteriyorsa bu fetusun kesin olarak etkilenmiş olduğu anlamına gelmez. Bu durumda anne adayına doğmamış bebekte kromozom anomalisinin olup olmadığının kesin olarak tespiti amacıyla girişimsel (CVS veya amniyosentez) tanı testi önerilir. Test sonucu düşük risk (negatif) gösteriyorsa bu fetusun çok büyük bir olasılıkla %99 etkilenmemiş olduğu anlamına gelir.

NIPT % 4 hastada sonuç vermeyebilir, özellike fetal DNA nın anne kanunda düşük oranda bulunduğu durumlarda bu durumla karşılaşılabilir. Teknik olarak cevap verilemediği bazı özel durumlarda tekrar kan alınması gerekebilir. Özellikle ciddi maternal obesite durumunda anne kanında oransal fetal DNA miktarındaki azlıktan dolayı sonuç alınamama oranı yükselebilir.

Çoğul gebelik olarak başlayıp erken dönemde bir fetusun kaybedildiği gebeliklerde fetal DNA hala bulunduğu için yanlış pozitif sonuçlara neden olabileceği unutulmamalıdır.

Veriler henüz sınırlı olsa da şimdiye kadar elde edilen sonuçlar diğer tarama testlerinden farklı olarak (ikili test, dörtlü test) NIPT’lerin ikiz gebeliklerde de kullanılabileceğini göstermektedir.

Günümüzde belirli oranda tarama testi opsiyonu mevcut olmakla birlikte kesin tanı için kabul edilen 2 yöntem koriyon villus biopsisi ve amniyosentezdir.

Yakın bir gelecekte NIPT’lerin koryon villus biopsisi ve amniyosentezin yerine kullanılabilecek bir tanı testi olabileceğini öngörülmekle birlikte şu an için hala daha tarama testi olarak kullanılması gerektiğini vurgulanmaktadır.

Rutin tarama testi olarak her gebe kadına sunulamamasının ön önemli nedeni maliyettir.

Kromozomal hastalık açısından yüksek riskli gebelerde serbest fetal DNA birincil tarama olarak kullanılabilecek bir seçenek haline gelmektedir, ancak hiçbir riski olmayan hamillerde kullanımı konusunda henüz kanıtlar yeterli değildir.

Kimler bu testi yaptırmalı;

35 ve üzeri anne yaşı

Ultrasonda kromozomal hastalık riskini işaret eden bulgular

Önceki gebelikte kromozomal hastalık hikayesi

İkili, üçlü, dörtlü veya entegre tarama testlerinden birinde kromozomal anomali riskinin yüksek saptanması

NIPT nadir görülen diğer kromozom anomalileri hakkında bilgi vermediği unutulmamalı, ve eğer ultrason taramalarında artmış ense kalınlığı, kalp anomalileri ve beyin anomalileri gibi önemli fiziksek kusurlar saptanırsa fetus bazı nadir kromozom defektleri açısından risk taşıyor olabilir ve tüm kromozomların analizi yapılmalıdır.

Sonuç olarak, NIPT testinin bir tarama testi olarak kabul edilmesi gerektiği, artmış risk durumunda kesin tanının ancak koriyon villus biopsisi ya da amniyosentez ile konulabileceği, negatif test varlığının ise bebeğin kesinlikle normal olduğunu kanıtlamadığı ancak taranan sendromların bebekte olma olasılığının çok düşük olduğu anlamına geldiği akıldan çıkartılmamalıdır.