Laparoskopi

AMELİYATLAR

Laparoskopik Cerrahi, genel anestezi altında gerçekleştirilir. Göbek içinden yaklaşık 1cm’ lik kesi yapılarak bir iğne yardımıyla karın boşluğu gaz yardımı işe şişirilir. Ardından göbekten girilerek karın içerisine bir optik tüp (laparoskop) yerleştirilir. Bu optik sistem, bir video-kamera sistemine bağlanır ve karın içindeki görüntü monitör ekranına yansıtılır. Bu şekilde laparoskop karın içindeki herhangi bir bölgeye yönlendirilerek monitörde izlenebilmektedir. Daha sonra kasık bölgelerine birer adet 0.5 cm’lik iki delik ve alt orta bölümüne de bir adet 0.5 cm lik delik açılır. Bu delikler operasyonun gerçekleştirilmesinde kullanılacak aletlerin sokulması için kullanılmaktadır.

Jinekolojik operasyonlarda laparoskopi yıllardır kullanılmaktadır. Ancak, günümüzde laparoskopi ile yapılan operasyonların boyutları çok değişmiştir. Daha önce yumurtalık kisti, yapışıklık açılması ve sık olarak kısırlık araştırmalarında, gebe kalmada güçlük çeken infertil hastaların takip ve tedavileri esnasında gebe kalmalarına engel olacak bir problemin var olup olmadığını araştırmak amacıyla kullanılırken bugün; laparoskopi ile Rahim ameliyatları (histerektomi), Rahim ağzı ve Rahim içi kanser ameliyatları erken dönemde ki yumurtalık kanser ameliyatları, her türlü büyüklükte ki miyom ameliyatları yapılabilmektedir. Özellikle normalin üzerinde kilolu hanımlarda ve hele de şeker hastalığı varsa klasik karın cildinin kesilerek yapıldığı operasyon sonrası yara iyileşmesinde önemli sıkıntılar, enfeksiyonlar görülmektedir. Laparoskopi bu tip hastalarda çok büyük avantaj sağlar ve enfeksiyon riskini azaltır iyileşmeyi hızlandırır.

1. Miyomektomi

Her türlü büyüklükte ve sayıdaki miyomların tedavisidir. Submükoz Miyom rahim yüzeyinde ve kas tabakası içinde yerleşen miyomların karın boşluğunu açmadan laparoskopik olarak çıkarılması mümkündür. Bu yöntemle iyileşme çok hızlı olur ve hasta normal hayatına daha kısa sürede döner.

Miyomlar her 5 kadından birinde görülen iyi huylu tümörlerdir. Oldukça sık görülen miyomların tedavisi genelde cerrahidir. Eskiden histerektomi (rahimin alınması) daha fazla önerilmekte iken son yıllarda sadece miyomların çıkarılması öncelik arz eden tedavi metodu olmuştur. Tek veya birden fazla olan miyomlar laparoskopi ile artık kolaylıkla alınabilmekte ve özel bazı cihazlar ile (morsellatör) 1 cm lik kesi yerinden her türlü büyüklükteki miyom rahatlıkla vücut dışına çıkarılabilmektedir.

2. Yumurtalık Kistlerinin Çıkartılması

Endometritis Dermoid Kist: Yumurtalıklarda oluşan ve tıbbi tedaviye yanıt vermeyen kistler laparoskopik olarak çıkarılabilirler bu yolla çevre dokulara en az zarar verilmiş olur.

Çikolata Kistleri: Endometriozis adı verilen durum yumurtalıklar içinde oluştuğunda burada içi koyu kahverengi, eskimiş kan dolu, sıvı çikolatayı andıran görünümde bir sıvı içeren kistik oluşumların laparoskopi  ile yumurtalıklara zarar vermeden alınması.

Endometrioma: Endometriozise bağlı oluşan rahim, yumurtalık, kanallar arasındaki yapışıklıkların açılmasında, çikolata kistlerinin çıkarılmasında uygulanır.

3. Adneksiyel Kitle ve Abselerin Tedavisi   

Laparoskopik yöntem ile yumurtalık bölgesinde oluşan kistik kitlelerin tedavisidir.

4. Laparoskopik Histerektomi

Kanama problemleri, çoğul miyomlar, rahim zarı kalınlaşmaları ve rahim kanserinde kullanılmaktadır. Hastalığın tam tanısına göre Laparosopi yöntemi ile komple rahim alma operasyonudur. Bu yöntemle hastanın hastaneden çıkışı ve toparlanması daha kısa sürmektedir.

5. Salpenjektomi

Dış gebelik, hidrosalpenks (tüplerde sıvı toplanması), pyosalpenks (tüplerde iltihap toplanması) durumunda  tüplerin çıkarılması işlemidir. Tüplerin uçlarının tıkandığı ve içinin bir sıvı ile ileri derecede şiştiği durumlarda (hidrosalpenks) tüplerin açılması operasyonları gebelik şansı çok düşük olduğundan önerilmemektedir. Bu hastalara tüp bebek yapıldığı zaman daha yüksek gebelik şansı elde edilmektedir. Ancak, tüplerin bu şekilde su topladığı durumlarda gebelik şansını artırmak amacıyla tüplerin önceden çıkartılması önerilmektedir.

6. Tübal Reanastomoz

Bağlanmış tüplerin laparoskopik olarak açılmasıdır. Daha önce doğum kontrol amacıyla Fallop tüpleri bağlanmış hastaların tüplerinin açılarak yeniden geçişin sağlanması amacıyla yapılan operasyonlardır.

7. Ooferektomi

Yumurtalığın çıkartılmasıdır.

8. Presakral Nörektomi

Pelvik ağrı ameliyatıdır.

9. Serviks (rahim ağzı) Kanseri Ameliyatları

10. Over (yumurtalık) Kanseri Ameliyatları

11. Dış Gebelik Ameliyatları

Batın boşluğunu açmadan dış gebelik ürününün alınmasını  ve kanamanın durdurulmasını sağlar.

12. Tüp Ligasyonu

13. Neosalpingostomi

Çeşitli nedenlerle Fallop tüplerinin saçaklı uçlarının kapanıp geçişi engellediği durumlarda bu uçların açılarak yeniden geçişin sağlanması işlemidir.

EKTOPİK GEBELİK TEDAVİ

Ektopik gebelik vakalarının tedavisinde klinik, laboratuvar ve ultrasonografi bulgularına göre birkaç yaklaşım uygulanabilmektedir. Bunlar tıbbi izlem, tıbbi tedavi ve cerrahi tedavidir.

Tedavi, dış gebelik tanısında hastanın klinik durumuna göre değişebilmektedir. Bu vakaların tedavisindeki başarıda erken teşhis çok önemlidir. Tüplerin hasar görmediği ve iç kanama olmayan, hastanın genel durumunun iyi olduğu koşullarda tıbbi izlem, medikal ya da cerrahi tedavi tercih edilebilmektedir.

EKTOPİK GEBELİK TIBBİ İZLEM

Dış gebelik vakaları serumda βhCG ölçümleri, ultrasonografi ve klinik bulgularla takip edilebilir. Tüplerde gelişen dış gebeliklerin bir kısmında gebelik ürününün gelişimi durmakta, canlılığını yitirmekte vücutta emilerek ortadan kaldırılmakta ya da vajinal kanama ile atılmaktadır. Bu hastalarda tıbbi izlem tercih edilebilmektedir. Bu tür yaklaşım tıbbi ve cerrahi tedavilere bağlı gelişebilecek yan etkileri önlemektedir.

Tıbbi izlem tercih edilecekse hasta kriterleri çok iyi seçilmeli, hastaya detaylı bilgi verilmeli, özellikle karın içi oluşabilecek kanamaya ait belirtiler hasta ve yakınlarına tarif edilerek, bu koşullarda hastaneye başvurmaları istenmelidir.

Başlangıç βhCG seviyeleri 1000 IU/L altında seyreden ve takiplerde düşüş gösteren vakaların %90’ı herhangi bir tedavi gerekmeksizin gerileyecektir. Klinik bulgularında ciddi değişiklik izlenmeyen ve βhCG seviyeleri düşüş gösteren bu vakalarda tıbbi izlem tercih edilebilmektedir.

Bu tedavi grubundaki hastalar günlük ya da gün aşırı ultrason ve βhCG testleri ile takip edilir. βhCG seviyelerinin gebelik öncesi değerlere düşmesi hedeflenir.

EKTOPİK GEBELİK TIBBİ TEDAVİ

Anestezi ve cerrahiye bağlı gelişebilecek yan etkileri önlemekte, çok daha ucuza mal olmaktadır. Başarı oranları ve sonraki gebelik oranları cerrahi tedaviyle paralel seyretmektedir.

Tıbbi tedavinin seçiminde ultrasonografide dış gebelik kitlesinin çapı, embriyoda kalp atımı, karın boşluğunda serbest sıvı varlığı ve βhCG seviyeleri rol oynamaktadır. Bu tedavi sırasında hastann klinik bulgularının iyi olması, karın içi kanamayı düşündüren tablonun bulunmaması gereklidir. Tıbbi tedaviye başlarken dış gebelik kitlesinin çapı 3-4 cm’den büyük olmamalıdır. Embriyoda kalp atımı ya da karın boşluğunda serbest sıvı varsa tıbbi tedavi tercih edilmemektedir. βhCG seviyesi yüksekse tıbbi tedavi başarısı azalmaktadır. Tıbbi tedavide kas içerisine enjekte edilen metotreksat kullanılmaktadır. Tedavi öncesinde ve tedaviden 1 hafta sonrasında hastanın tam kan sayımı, karaciğer ve böbrek fonksiyonları değerlendirilmekte, βhCG seviyeleri takip edilmektedir. Takipte β-hCG değerlerinde düşüş beklendiği şekilde gerçekleşmezse ikinci kür metotreksat veya cerrahi tedavi uygulanabilir.

Metotreksat tedavisi sonrası vakaların %50-80’inde rahim içi gebelik oluşabilmekte, %10-20’sinde ise dış gebelik tekrar etmektedir.

EKTOPİK GEBELİK CERRAHİ TEDAVİ

Hastada iç kanama varsa acil müdahale gerekmektedir. Hastanın klinik bulguları değerlendirilerek varsa kanama şoku  tedavi edilir. Hastanın damar yolu açılarak sıvı tedavisi, kan verilir ve acil olarak cerrahi tedaviye geçilir. Tüpte yırtılma oluşan vakalarda ve karın içerisine kanama varsa mutlaka cerrahi tedavi uygulanır. Uygun vakalarda tüpleri korumak mümkün olabilmektedir ancak bazen dış gebeliğin geliştiği tüpün alınması gerekebilmektedir.

Açık cerrahi ya da laparaskopi ile kapalı cerrahi uygulanabilmektedir. Son yıllarda laparaskopik cerrahi tercih edilmektedir. Laparaskopi ile daha az kan kaybı, daha az karın içi yapışıklık, daha kısa süreli operasyon ve hastanede kalış, ve ameliyat sonrası daha hızlı iyileşme izlenmektedir.

Özellikle doğum yapmamış hastalarda ve acil ameliyat gerekmeyenlerde laparoskopik yaklaşım tercih edilmektedir. Laparaskopi esnasında genellikle linear salpingostomi işlemiyle tüpte yapılan kesiden dış gebelik materyali çıkarılmaktadır. İşlem sonrası tüpte oluşan kanamalar durdurulmaktadır. Laparaskopi işleminin bu konuda eğitim almış, tecrübeli uzmanlar tarafından uygulanması işlemin başarısında büyük önem taşımaktadır.

Bu işlem sonrası vakaların %80-90’ında tüplerin fonksiyonu devam etmekte, %55-75’inde rahim içi gebelik elde edilmekte, %10-15’inde ise dış gebelik tekrar etmektedir.

Çocuk doğurma planı olmayan bayanlarda, aynı tüpte tekrarlayan dış gebelik vakalarında, kontrol edilemeyen kanamalı olgularda, ve tüplerin çok hasarlı olduğu durumlarda tüplerin alınması (salpenjektomi) işlemi tercih edilmektedir.